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※氏名・生年月日・住所・電話番号・障害の有無・参加希望種目は必ず入力してください。

氏名	※姓と名の間は空けて入力してください。
氏名(フリガナ)	※姓と名の間は空けて入力してください。
生年月日	西暦年月日
住所	郵便番号住所
電話番号	※日中ご連絡が取れる連絡先をご入力ください。
メールアドレス
メールアドレスの確認	※入力ミスを防ぐため、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
障害の有無	障害無し障害あり障害種別「あり」を選択した時は、種別と程度を入力してください。例えば、『視覚障害・弱視』や、『身体障害・上肢』のように入力してください。
参加希望種目（複数選択可能）	ブラインドテニスロービジョンフットサルサウンドテーブルテニスゴールボール ※複数の種目に参加可能です。
備考（連絡・ご質問など）	お知らせしておきたい事柄やご質問がありましたら自由にご記入ください。