令和4年度 同行援護従業者養成研修一般課程 豊岡会場　受講お申し込みフォーム

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受講希望者の情報

受講希望者氏名
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※名札、修了書に記載されますので正確に入力をお願いします。
カナ氏名
※姓と名の間は空けて入力してください。
※名札、修了書に記載されますので正確に入力をお願いします。
性別
生年月日 西暦年 月 日 歳
現住所
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※建物名・部屋番号がある場合、省略せずに最後まで入力してください。
日中連絡が取れる電話番号
※日中ご連絡が取れる連絡先をご入力ください。
連絡用メールアドレス
※半角@を含むアドレスを入力して下さい。
メールアドレスの確認
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現在の勤務先

勤務先の有無
勤務先の名称 法人名　　　
事業所名　　
※法人本部や総務部に所属されている方はその旨入力してください。
※個人事業主の方は、法人名に屋号を、事業所・施設等の名称には『なし』とそれぞれ入力してください。
勤務先の所在地
※郵便番号はハイフン（ー）なし、数字７ケタでご入力ください。


建物名・部屋番号がある場合、省略せずに最後まで入力してください。
電話番号
職種

受講動機等

本研修を知ったきっかけは何ですか





『その他』を選んだ方は入力
視覚障害者への支援経験はありますか
『あり』を選択した方は、どのような支援を行った経験があるかを入力してください。
『なし』を選択した方は、どのような支援が求められていると思うかを入力してください。
受講希望動機を教えて下さい

受講資格の確認

該当する項目に全てチェックを入れて下さい（チェックがない場合は受講対象となりませんのでご注意下さい。）

兵庫県に在住しています。
全日程受講できます。

（本研修は、一般課程・応用課程を通して実施します。遅刻、欠席、早退した場合は修了できません。）
本研修を修了した後、同行援護従事者として、活動することができます。
階段昇降、長距離歩行、公共交通機関の乗降等の演習で、長時間の移動に耐えうる身体能力を有しています。

（安全確保に支障を来す恐れのある場合は除きます。）
代読・代筆、情報提供の演習で、一般教養程度の日本語の読み書きや会話能力があります。
『新型コロナウイルス感染拡大予防ガイドライン』を承諾及び遵守します。
学則、実施要項の内容を十分理解し、納得しました。


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