中途視覚障害者訪問指導　申込書

氏名：
フリガナ：
性別：（男・女）
生年月日：　　（満　　歳）

現住所	〒
利用できる交通機関：
最寄駅：　　駅より徒歩　　分
電話番号（自宅・携帯）：
職業：
家族構成：

身体障害の程度：
身体障害者手帳番号：
手帳記載事項：
障害等級：　種　級
疾患名：
視力・視野：　　（視野欠損、中心暗点、夜盲、羞明　など）
健康状態：

希望する指導：点字触読・歩行訓練・その他
※歩行訓練を希望の場合　白杖の有無：（あり・なし）
※歩行訓練を希望の場合　身長：　　センチメートル
※歩行訓練を希望の場合　白杖歩行経験：（あり・なし）

指導希望時期　第１希望：　　月　　日　頃より
指導希望時期　第２希望：　　月　　日　　頃より
希望の曜日、時間　等：
※ご希望があればご記入ください。ご希望に添えない場合もありますので、ご了承ください。

その他：