令和5年度 同行援護従業者養成研修（応用課程・神戸会場）　受講お申し込みフォーム

【個人情報の取り扱いについて】
研修申し込みに際して得た個人情報は、研修の開催・運営を目的として用い、この利用目的の範囲を超えて、個人情報を扱うことはいたしません。

※すべての項目を必ずご入力ください。（該当しない箇所には「なし」とご入力ください）

受講希望者の情報

受講希望者氏名
※姓と名の間は空けて入力してください。
※名札、修了書に記載されますので正確に入力をお願いします。
カナ氏名
※姓と名の間は空けて入力してください。
※名札、修了書に記載されますので正確に入力をお願いします。
性別
生年月日 西暦年 月 日
現住所
※郵便番号はハイフン（ー）なし、数字７ケタでご入力ください。


※建物名・部屋番号がある場合、省略せずに最後まで入力してください。
電話番号
※日中ご連絡が取れる連絡先をご入力ください。
連絡用メールアドレス
※半角@を含むアドレスを入力して下さい。
メールアドレスの確認
※入力ミスを防ぐため、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
一般課程修了証の送付 同行援護従業者養成研修一般課程の修了証のコピーを別途ＦＡＸ（０７８－２２２－５５６４）までお送りください。
メール経由でスキャンした写真などをお送りいただく際は、doukouyousei@kensikyo.sakura.ne.jpまでお送りください。（メールに画像またはPDFファイルを添付してください。
添付・送付の操作は、このフォームを送信する前（各種情報の入力中）にもできます。

受講希望者の勤務先情報

勤務先の有無
勤務先の名称・所属 法人等の名称　　　　
事業所・施設等の名称
※法人本部や総務部に所属されている方はその旨入力してください。
※個人事業主の方は、法人名に屋号を、事業所・施設等の名称には『なし』とそれぞれ入力してください。
勤務先の所在地
※郵便番号はハイフン（ー）なし、数字７ケタでご入力ください。


建物名・部屋番号がある場合、省略せずに最後まで入力してください。
電話番号
職種

受講動機等

本研修を知ったきっかけは何ですか
受講希望動機を教えて下さい
同行援護従業者として活動の経験はありますか
『あり』を選択した方は、同行援護従業者として活動する上で大切にしていることはありますか。
『なし』を選択した方は、一般課程を取得後、同行援護従業者として活動していない理由を教えてください。

受講資格の確認

該当する項目に全てチェックを入れて下さい（チェックがない場合は受講対象となりませんのでご注意下さい。）

兵庫県に在住しています。
全日程受講できます。

（本研修は、一般課程・応用課程を通して実施します。遅刻、欠席、早退した場合は修了できません。）
アイマスクを装着し二人一組の演習、階段昇降の反復練習、長距離歩行の演習、公共交通機関の乗降等の演習で、長時間の移動に耐えうる身体能力があります。
※安全確保に支障を来す恐れのある場合は除きます。
代読・代筆、情報提供の演習で、一般教養程度の日本語の読み書きや会話能力があります。

※代読・代筆、情報提供の演習で必要になります。
学則、実施要項の内容を十分理解し、納得しました。


次の画面でも入力確認があります。未入力の項目がある場合はこの画面に戻って修正してください。