令和7年度同行援護従業者養成研修　受講お申し込みフォーム

【個人情報の取り扱いについて】

研修申し込みに際して得た個人情報は、研修の開催・運営を目的として用い、この利用目的の範囲を超えて、個人情報を扱うことはいたしません。

【受講可否のご連絡について】

応募者多数の場合は選考の上、受講者を決定します。受講の可否決定は、締切後１週間程度でメールまたはFAXにて通知します。

研修に関するメールは、「doukoukensyu@kensikyo.sakura.ne.jp」で送信いたしますので、受信できるように設定をお願いします。

電話やメール等による申込状況の確認や選考結果の問い合わせにつきましてはお答えできませんのでご了承下さい。

【入力上のご注意】

すべての項目を必ずご入力ください。（該当しない箇所には「なし」とご入力ください）

受講希望者氏名	※姓と名の間は空けて入力してください。 ※名札、修了書に記載されますので正確に入力をお願いします。
カナ氏名	※姓と名の間は空けて入力してください。 ※名札、修了書に記載されますので正確に入力をお願いします。
性別	男性女性
生年月日	西暦年月日
現住所	郵便番号 ※郵便番号はハイフン（ー）なし、数字７ケタでご入力ください。住所　 ※建物名・部屋番号がある場合、省略せずに最後まで入力してください。
電話番号	※日中ご連絡が取れる連絡先をご入力ください。
連絡用メールアドレス	※半角@を含むアドレスを入力して下さい。
メールアドレスの確認	※入力ミスを防ぐため、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
FAX番号	※受講の可否決定通知をFAXで希望される場合は入力してください。

勤務先の有無	ありなし
職種
勤務先の名称・所属	法人等の名称　　　　事業所・施設等の名称 ※法人本部や総務部に所属されている方はその旨入力してください。 ※個人事業主の方は、法人名に屋号を、事業所・施設等の名称には『なし』とそれぞれ入力してください。
勤務先の所在地	郵便番号 ※郵便番号はハイフン（ー）なし、数字７ケタでご入力ください。所在地　建物名・部屋番号がある場合、省略せずに最後まで入力してください。
電話番号

本研修を知ったきっかけは何ですか
受講希望動機を教えて下さい
これまで視覚に障害がある方と関わったことはありますか	ありなし視覚障害者に対するイメージを教えてください。

該当する項目に全てチェックを入れて下さい（チェックがない場合は受講対象となりませんのでご注意下さい。）

兵庫県に在住しています。	はいいいえ
全日程受講できます。	はいいいえ ※遅刻、欠席、早退した場合、研修カリキュラムの時間数を満たすことができないため修了できません。
アイマスクを装着し二人一組の演習、階段昇降の反復練習、長距離歩行の演習、公共交通機関の乗降等の演習で、長時間の移動に耐えうる身体能力があります。 ※安全確保に支障を来す恐れのある場合は除きます。	はいいいえ ※歩行に配慮が必要な場合や安全確保に支障を来す恐れのある場合は受講できません。
代読・代筆、情報提供の演習で、一般教養程度の日本語の読み書きや会話能力があります。	はいいいえ
学則、実施要項の内容を十分理解し、納得しました。	はいいいえ

次の画面でも入力確認があります。未入力の項目がある場合はこの画面に戻って修正してください。

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